März 2009

Auf schon lange bestehenden Wunsch meiner Patientinnen und Patienten beschreibe ich hier in Kürze die Schwerpunkte meiner klinischen Tätigkeit.

Westliche Medizin: In Mehrheit der Fälle (etwa 80%) verwende ich die Methoden der klassischen westlichen Schulmedizin. Speziell beschäftige ich mich (mehr als 70 % meiner Patientinnen und Patienten) mit Schmerzen welche durch pathologischen Veränderungen an der Wirbelsäule bedingt sind. Meistens handelt es sich dabei um  Bandscheibenprotrusionen, bzw. Diskuhernien und ihre Folgen (etwa 60 %), andauernde oder wiederkehrende Schmerzen nach Rückenoperationen (20-30 %) und peridurale Lipomatose (10-15 %). Die Hauptmethoden, die ich verwende gehören zur so genannten Interventionellen Schmerztherapie. Das Ziel dieser Therapie ist mit minimal invasiven Mitteln, praktisch schmerzlos, ohne chirurgischen Eingriff und Messer, die pathologischen Faktoren an der Wirbelsäule und im Spinalkanal, die den Druck auf den Nerv im oder außerhalb vom periduralen Raum ausüben (Vernarbungen, Diskushernie, Fettanhäufung) zu eliminieren. Der wichtigste Regel dieser Therapie ist, keine irreversible Schäden zu verursachen, insbesondere an neuralen Strukturen;  Oder, wie das bei meinen Lehrern in USA hieß: Do no harm! , und: Where not broken, don't bend. In diesem Sinne vertrete ich die Schule, die jegliche gewollte oder ungewollte Schädigung des Nerven als Therapiemethode ablehnt. Die Komplikationen mit denen ich trotz aller Vorsichtsmassnahmen theoretisch rechnen muss sind vor allem Infektion, geringere Nervenschädigung und Blutung. Sie sind aber extrem selten: In bisher weit mehr als zehn Tausend aller "Schmerztherapiefälle" erlebte ich vor etwa 15 Jahren innerhalb einer Woche (!)  zwei Infektionen. Die gleiche Ursache wurde herausgefunden und hatte nichts mit der verwendeten Technik zu tun; Weiter registrierte ich zwei fragliche Nervenschädigungen wo die Patienten sich über Ameisen im Arm, bzw. im Bein, einige Monate lang beklagten, ohne dass man eine objektive, bzw. kausale Schädigung des Nerven feststellen konnte. Bisher erlebte ich nie eine Blutung als Folge irgendeiner solcher Interventionen.    

Hier möchte ich von mir häufigst angewandte Methode, so genannte peridurale kontinuierliche Adhäsiolyse, Sympatholyse und Analgesie beschreiben. Dabei wird nur unter Lokalanästhesie (also bei vollem Bewusstsein) mittels einer Nadel (0.7 - 1.2 mm Durchmesser) und unter Verwendung von Röntgen - Bildverstärker (BV) und Röntgenkontrastmittels zuerst der Ort des Geschehens im periduralen Raum erreicht. Danach wird entweder durch einmalige Injektion oder durch einen, anschließend durch die gleiche Nadel implantierten und im Ort belassenen Katheter, kontinuierlich, ca. eine Woche lang,  Medikation verabreicht. Meistens wird eine Kombination aus Kochsalzlösung, Hyaluronidase, Lokalanästhetikum und Glukokortikoid verwendet. Das Wichtigste bei dieser Therapie ist die genaue Platzierung der Nadel-, bzw. der Katheterspitze an die Quelle des Schmerzes, z.B. Diskushernie, Vernarbung, geschwollener Nervenwurzel. Es ist auch entscheidend, vor Verabreichung der Medikamenten, die Ausbreitung des Kontrastmittels im Moment der Injektion unter BV zu kontrollieren. Nur so können ungenaue (und deshalb nutzlose) Platzierungen und sogar, manchmal tödliche Komplikationen vermieden werden. 

Der Gebrauch des Computertomograms (CT) zur Bestätigung der guten Platzierung der Nadel, wie heute noch immer offenbar relativ häufig verwendet wird, ist völlig sinnlos: Bestrahlungsbelastung und somit potentielle Gewebeschädigung für Patienten ist unvergleichbar größer. Es darf auch nicht vergessen werden, dass CT- Untersuchungen verantwortlich für weit mehr als 50 % der gesamten Bestrahlung der Umgebung sind, trotz insgesamt minimalen Anteils an der Gesamtzahl der RTG - Untersuchungen! Beim Vorhandensein der Möglichkeit einer Magnetresonanzuntersuchung (MR) bei welcher keine (!) Bestrahlung für Patienten/Innen entsteht, betrachte ich CT Untersuchungen der Wirbelsäule, außer in sehr seltenen Fällen, als obsolet! Die Qualität der MR- Bilder, was entscheidend in der genauen Diagnose des Wirbelsäuleleidens sein kann, ist auch unvergleichbar besser als nach einer CT Untersuchung.  

Weitere Nachteile des CT in der Schmerztherapie: Im Gegensatz zum BV, dauern die Interventionen unter CT viel länger und sind unvergleichbar unbequemer. Zusätzlich, es handelt sich um eine statische Untersuchung und Therapie: Die Ausbreitung des Kontrastes und der Medikamente wird erst nach ihrer Gabe kontrolliert. In anderen Worten, die Medikamente, bzw. der Röntgenkontrast werden blind verabreicht und erst dann (eventuell!) die Ausbreitung kontrolliert. Es ist klar, dass bei falsch platzierter Nadelspitze, die Wirkung ausbleibt. Es besteht auch die Möglichkeit der schweren Komplikationen, wie zum Beispiel die zu Dauerbeschädigungen des Rückenmarkes mit nicht korrigierbaren Lähmungen oder sogar zum Tod der Patienten führen können. Mit gutem Gewissen habe ich seit Anfang meiner klinischen Tätigkeit in der Schweiz im 1977 behauptet, dass interventionelle Schmerztherapie in die Hände der gut ausgebildeten und erfahrenen Spezialärzte für Interventionelle Schmerztherapie gehört. Ich bin sehr froh, dass dieser Gedanke endlich im 2008 auch formell zum offiziellen schweizerischen Fähigkeitsausweis für Interventionelle Schmerztherapie, unter Patronat von Schweizerischer Gesellschaft zum Studium des Schmerzes und Swiss Society for Interventional Pain Medicine bestätigt worden ist.  

Die oben erwähnte Medikamentenmischung wirkt auf die Diskushernie, Vernarbung und/oder überflüssiges Fett so, dass sie zum Teil aufgelöst oder erweicht werden. Damit wird in meisten der Fälle der Druck auf den Nerv behoben, bzw. freien Raum rund um den Nerv verschafft.  Dies wiederum beseitigt oder zu mindestens wesentlich mildert den Schmerz und ermöglicht die Erholung der Nervenfunktion. Anschließend wird der Katheter herausgezogen. Nach der Therapie werden die Patientinnen und Patienten über weiteres Vorgehen orientiert, insbesondere in Bezug auf die Rückenhygiene und Rückenübungen, die sie durchführen sollten. Die beschriebene Methode heißt peridurale Adhäsiolyse und kontinuierliche Analgesie. Herr Dr. med. Harold Carron von Charlottesville, Virginia, mein nie vergessener Lehrer, und ich waren wahrscheinlich die Ersten die mit solcher Behandlung im 1975 angefangen haben. Unsere Methode unterscheidet sich wesentlich von der häufiger erwähnten, später eingeführter (etwa im 1982) Methode nach Räcz. Ich möchte hier nicht die Gründe anführen, warum ich die Methode nach Räcz nicht verwende.

Einige Beispiele von periduraler Adhäsiolyse. Erstes Bild zeigt praktisch stumme Region rechts im Bereich L3-S1 und links L5S1. Auf dem zweiten Bild (vier Tage später) sieht man sehr schöne Eröffnung des periduralen Raumes entlang der betroffenen Spinalwurzeln rechts und L5S1 links. Die Schmerzen im rechten Bein sind völlig verschwunden.

Ein Beispiel der postoperativen (nach einer Spondylodese) Adhäsiolyse: MRI vor der Operation bestätigte extensive Vernarbungen in distalen vorderen periduralen Räumen mit kompletter Obstruktion distaler Ausbreitung unterhalb von L4L5 Höhe. Die Bilder zeigen sukzessive Eröffnung der vorderen periduralen Räumen innerhalb einer Woche der Behandlung mit Kontrastausbreitung distal von L5S1.  Die Schmerzen wurden massiv vermindert.

Andere Regeln gelten in der Behandlung maligner (Karzinom), traumatisch oder sonst wie schon zerstörten Strukturen, wie bei Amputationen oder verschiedener Dauerlähmungen. Dabei handelt sich um so genannte palliative Therapie, wo die Milderung der Schmerzen erfolgt ohne die Krankheit selbst zu beeinflussen. In solchen Fällen kann man Katheter längere Zeit im Körper belassen werden oder eventuell die Nerven mit Hitze, Alkohol oder andere neurotoxische Stoffe so beschädigen, dass der Schmerzstimulus nicht wahrgenommen werden kann. Diese Methoden werden hier nicht beschrieben werden. Für mich gilt aber die Regel: Der Schmerz kann immer und bis zum letzten Augenblick beseitigt werden. In diesem Sinne betrachte ich es als unmoralisch zu behaupten, wie manche Vertreter der Euthanasie oder "freiwilligen Sterbens" es tun, "besser einem Suizid beiwohnen als die Schmerzen erdulden müssen" ! Hier möchte ich noch zufügen, dass ich jegliche Hilfe oder Beihilfe zur Tötung (oder "freiwilligem und würdigem Sterben", wie das aus dem heutzutage unentschuldigbahren Unwissen,  aus demagogischen oder sogar kriminellen Gründen genannt wird) zutiefst verabscheue. Siehe dazu noch Archiv.

Einmalige Injektionen haben vor allem diagnostischen und selten therapeutischen Wert; Eine genügende Besserung der Beschwerden für mindestens eine bis zwei Wochen, kann bedeuten, dass eine intensivere Behandlung mit dem Katheter indiziert sei, bzw. damit bessere Resultate erzielt werden könnten. In sehr seltenen Fällen kann nach einmaliger Injektion lang andauernde Besserung eintreten. Keine Besserung nach einmaliger Injektion ist leider kein zuverlässiges Zeichen für Ineffizienz der Therapie; Insbesondere bei mangelnder Erfahrung für solche Therapie und/oder bei "blinder" (ohne Röntgen - Bildverstärker) Injektion ist ein negatives Resultat mit großer Vorsicht zu interpretieren. 

In etwa 20 - 30 % der Fälle muss man mit einem kompletten Misserfolg (die gleichen Schmerzen wie vor der Behandlung drei Monate oder weniger nach der Behandlung) der oben beschriebenen Therapie gerechnet werden. In so einem Fall und bei klar vorhandenem Befund (zum Beispiel große Diskushernie) kann mit gutem Gewissen eine Operation als absolut notwendig empfohlen werden. Die Resultate der Operation in so einem Fall sind auch deutlich besser, (siehe unten) als wenn man vorher die Therapie nicht durchgeführt hätte. Falls der operative Eingriff dann doch nicht gelingen sollte, kann man mindestens wissen, dass vorher alle sonstigen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft worden sind.

Eine Operation der Diskushernie, ohne eingangs beschriebene Therapie zu versuchen, ist heutzutage problematisch. Sogar in "guten Händen", bzw. erfahrenen Chirurgen (einige meiner Kollegen, die ich glücklicherweise empfehlen kann), wenn alles also "gut geht", ist mit einer Rückkehr der Beschwerden nach einiger Zeit (sechs Monate bis fünf Jahren) in mindestens 20 % der Fälle zu rechnen. Die wiederholten Operationen haben leider deutlich geringere Erfolgsquote. Größere Studien bestätigen die schon seit Achtzigern Jahren bekannte Tatsache, dass spätestens nach zehn Jahren, die nicht operierten Patientinnen und Patienten weniger Rückenschmerzen haben als die Operierten.

Man darf auch nicht vergessen, dass, entgegen dem Glauben vieler Patienten/Innen,  jede Diskushernie auch vom Körper selbst "verdaut" wird. Ein schönes Beispiel sieht man auf den nächsten Bildern:

So genannte Rezidivdiskushernia (also nach einer Operation am gleichen Ort) L5S1 links (MRI liefert Spiegelbilder) im 1994:

Der Patient hat erneut empfohlene Operation verweigert. Im 1998 wiederholte MRI Untersuchung zeigte sukzessive Eingrenzung und "Resorption" der Hernie:

Im 2005 sieht man praktisch völliges Verschwinden der Hernie, aber mit auch ziemlich ausgeprägter Vernarbung im entsprechendem periduralen Gebiet.

Im Nachhinein ist es schwierig zu beurteilen, ob diese Vernarbungen von der ursprünglichen Operation, vom Resorptionsprozess oder von beiden Ereignissen stammen.

Dieser Prozess dauert aber ziemlich lang - ein Jahr und mehr, besonders bei älteren Personen, wie im dargestellten Fall. Falls während dieser Zeit die Schmerzen ständig vorhanden sind, kann dies zur "Schmerzfixierung" führen: Die auf Grund von Dauerschmerz veränderten neuralen Strukturen im Rückenmark und Hirn "emittieren" trotz des späteren Verschwindens des Drucks auf den Nerv weiterhin Schmerzinformation. In diesem Sinne würde ich bei fortdauernden Schmerzen und so einem Befund immer Interventionelle Schmerztherapie oder, beim Nichtansprechen - eine Operation empfehlen. 

Prinzipiell steht meine Praxis allen Patienten/Innen offen zur Verfügung. Die stationäre Behandlung wird bei privat, halbprivat versicherten und Selbstzahlenden Patienten/innen an der Privatklinik Linde durchgeführt. Die Kosten werden von der Krankenkasse (privat und halbprivat Versicherten) übernommen. Bei Nichtvorhandensein der Zusatzversicherung für private/halbprivate Patienten/Innen muss der Unterschied zwischen dem so genannten obligatorischem Krankenversicherungsanteil und Zusatzversicherung für private/halbprivate Patienten/innen von Patienten/Innen direkt ausgeglichen werden. Bei allgemein versicherten Patienten/Innen übernimmt die Krankenkasse nur die Kosten aus der so genannten Obligatorischen Krankenversicherung und wenn Therapie ambulant durchgeführt wird. 

Weitere Details folgen. 

Traditionelle Chinesische Medizin (TCM): Trotz aller Erfolge der westlichen Medizin und meiner langen Überzeugung, dass nur die westliche Medizin die Krankheit und Gesundheit befriedigend erklären und wirksame Therapiemethoden anbieten kann, habe ich doch vor etwa 10 Jahren entschieden eine alternative Behandlungsmethode zu suchen. Der Grund war die Tatsache, dass ich trotz aller gesammelten Qualifikationen, bei etwa 20-30% aller Patientinnen und Patienten nicht im Stande war ihre Schmerzen effizient zu behandeln. Auf der Suche nach passender und ernst zu nehmender Alternative,  hat mich einzig TCM einigermaßen überzeugen vermocht. Ein starkes Argument für TCM war auch die Tatsache, dass diese Medizin schon seit drei Tausend Jahren "in Betrieb" ist. Nachdem ich meine sehr starke und fast reflexartige Abneigung überwunden hatte, widmete ich sehr viel Zeit ernsthaftem Studium. Inzwischen besitze ich Master Diplom von Beijing Universität für TCM. Heute bin ich sehr zufrieden, dass ich beide Methoden kompetent einsetzen darf. Die Kosten dieser Behandlung bei mir werden von den Krankenkassen übernommen.

In letzter Zeit und in Zusammenhang mit steigenden Gesundheitskosten sind wir alle Zeuge gewesen von breit angelegten Diskussionen über die Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit der TCM und so genannter "alternativer Therapien". Dabei haben einige anerkannte Experten jeder Seite ("klassischer und alternativer Medizin"), leider häufig ohne genügendem Fachwissen (zum Beispiel in Schmerzproblematik) und manchmal sogar ohne ernsthafte Kenntnisse der entsprechenden Therapien sehr kategorische und verwirrende Behauptungen über jeweils andere Methode in die Welt gesetzt. Zum Schaden von verunsicherten Patienten.

Hier beigelegt ist meine diesbezügliche (leicht veränderte) Korrespondenz  mit Gesundheitsverantwortlichen.

Biel, 06. Juni 2005  
Sehr geehrter Herr

Ihr Entscheid, bezüglich der so genannten Komplementärmedizin, zeigte leider, dass Ihren Beratern die elementaren Grundkenntnisse über die Akupunktur und Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) hoffnungslos fehlen. Wenn Sie nämlich, Akupunktur im Katalog der Grundleistungen behalten und TCM streichen, befinden Sie sich in einem völligen Contradictio in adjecto: Die Anwendung der Akupunktur ohne TCM ist einfach unmöglich oder besser, sinnlos. Das wäre identisch mit dem Entscheid, die therapeutischen Methoden der westlichen Medizin zu erlauben, die Berücksichtigung der Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie usw. aber nicht! 

Inzwischen ist der ganzen westlichen Welt klar, dass die TCM (und somit Akupunktur) interessante und therapeutisch wertvolle Möglichkeiten zusätzlich zu westlicher Medizin anbietet. WHO zum Beispiel empfiehlt die TCM therapeutische Ansätze für verschiedenste Erkrankungen, bei manchen chronischen Erkrankungen sogar als erste Therapiewahl. An der Harvard University (unter Anderen) besteht seit längerer Zeit die Cathedra für TCM. Während vielen Jahren war ich strikter Verfolger der Ansichten der westlichen Medizin. Ich war überzeugt, dass mit Aneignen vom genügenden Wissen, ich allen meinen Schmerz-Patienten helfen könnte. In diesem Sinne eilte ich von einem Diplom zum Anderen. Relativ spät, vor etwa acht Jahren, realisierte ich definitiv, dass bei etwa 30 % der Patienten die westliche Medizin nicht hilft. Aus klarer Frustration begann ich mich mit der TCM auseinanderzusetzen. Andere Methoden der „Komplementärmedizin“ wirkten mir nicht überzeugend und deshalb befasste ich mich nicht mit dem Studium der Gleichen. Entsprechend fühle ich mich heute nicht kompetent über ihren Wert zu urteilen. TCM dagegen existierte als ein komplettes medizinisches System seit Tausenden von Jahren und lange vor dem Aufbau unserer westlichen Medizin. Dies schien mir die Bestätigung für ihre mögliche Wirksamkeit zu sein. Mein anfängliches Befremden verschwand sehr schnell. Wie froh bin ich heute dafür! In der täglichen Betreuung meiner Patienten kann ich mir mein Wirken ohne gleichzeitige Kombination von westlich schulmedizinischen und TCM Methoden nicht vorstellen. Meine Patienten auch nicht. Ende dieses Jahres hoffe ich meine inzwischen siebenjährige Ausbildung mit einem Master Degree an der Beijing Universität abschließen zu können und dürfen. Mit anderen 32 Kollegen – Ärztinnen und Ärzten aus Europa die TCM sehr ernst nehmen, hoffte ich mit dieser Ausbildung klare Grenzen zwischen einer oberflächlichen (nicht fundierten) und kompetenter Anwendung der TCM zu setzen.

Nach Ihrem Entscheid befürchte ich, dass unsere sehr intensiven und extensiven, zeitraubenden und viel versprechenden Anstrengungen plötzlich sinnlos werden. Was unsere chinesischen Kollegen in China über uns und die Schweiz denken werden, wage ich gar nicht zu denken. Ich hoffe, dass es beim Auslachen und Scherzen auf unsere Rechnung bleibt… Sie werden es sicherlich verstehen, dass die Chinesen uns als Vertreter der Schweiz, Europa und der gesamten westlichen Welt angeschaut haben! 

Und jetzt ist die Volksinitiative vor der Tür! Die frustrierten Bürger werden, nehme ich an, diese Initiative klar annehmen. Dies bedeutet, dass irgendwelche Leute, die irgendwelche „Akupunkturkurse“ „absolvierten“ als „Therapeuten“ anerkannt werden! Sie werden „das Gleiche“ machen wie die Ärzteschaft. Die Verwirrung unter den Patienten, die schon unter dem Flut von widersprüchlichen Aussagen leiden, kann ich mir vorstellen. Ich glaube, alle würden sicherlich besorgt sein wenn Irgendjemand nach 20-50 Wochenenden eines „Gesetzstudium - Kurses“ erlaubt sein würde, die Bürger zu richten. Genau das könnte aber mit der „Therapiebetreuung der Patienten“ bei Annahme der Volksinitiative in Herbst passieren.  

Wir alle wissen, dass Sparen angesagt ist. Das Argument aber, dass die angebliche Einsparung von etwa 0.16 % der gesamten Gesundheitskosten als „Türbrecher für größere Brocken anzupacken“ dienen, kann ich nicht ernsthaft annehmen. Das tönt eher, wie ein unseriöser Versuch, eine klar falsche Entscheidung mit nicht standhafter Erklärung zu begründen.

Ich hoffe noch immer, dass die bitter nötige und schnelle Korrektur eines schweren Fellentscheides nächstens erfolge. Hochachtungsvoll und mit besorgten Grüssen, Ihr
Dr. med. D. N. Mihic-Probst 
Kopien: Bundesamt für Gesundheit
             FMH Präsident Sekretariat  

Weitere Details folgen.

Heute, im März 2009, bin ich eigentlich gar nicht froh, dass meine Befürchtungen vom Juni 2005 sich leider bestätigt haben. Akupunktur ist anerkannt und TCM nicht! Das könnte man vergleichen mit einem, erfreulicherweise nicht existierenden Gesetz, das, zum Beispiel, erlaubt Behandlung von Krankheiten und Vergabe von Medikamente ohne dabei Anwendung von Medizinstudium zu anerkennen... Eine der Folgen von diesem lächerlichen Paradox ist, dass heute Jede und Jedermann Akupunktur anbietet. Wer kontrolliert es!? Niemand. Die Nadeln zu stecken kann jedes Kind. Die "Kurse" von einigen Wochen, vielleicht Monaten, werden allerseits angeboten.

März, 2010

Die Zeit vergeht wie jeder Augenblick. Wie ein Pfeil, ohne Rast und Halt - sagt ein budistisches Spruch. So gesehen, versuche ich das Nichteinhalten meines Versprechens zu verstehen: Die Bilder und ein Paar Sätze über Jakobs Weg, auf dem ich im Juni-Juli 2008 pilgerte, zu zeigen. Vielleicht ist es gut so. Unmittelbar danach versuchen zu demonstrieren was ich erlebt habe, hätte zu viel Speicherplatz an jeweiligen Computer beansprucht. Aus dem Meer der Erinnerungen, bildhaften und reflexiven, bringe ich möglicherweise doch das Wichtigste...

Gestartet im französischen Saint Jean Pied de Port, marschierte ich am ersten Tag ab 05.00 Uhr dem 900 Meter Aufstieg, Richtung etwa 25 Kilometern entfernten Roncevalles, entgegen. Der sonnige Morgen verwandelte sich nach etwa sechs Stunden auf dem Tausend Metern hohen Pass in dichten Eisregen, der mit erbarmungslosen Wind meine ungeschützte Hände und Gesicht peitschte. Undurchsichtiger Nebel verschluckte auf irgendeiner Wiese meinen Weg. Ich sah nichts mehr. Hatte keine Ahnung wo ich war. Dachte nur, schon komischer Anfang - Ende für mich und meinen Weg schon am ersten Tag! Nach etwa halber Stunde sah ich plötzlich in etwa zwanzig Metern Entfernung zwei laufenden Figuren in der Sonnenscheibe am schrecken Bergrand. (Bemerkung: Es war gegen Mittag, Mitte Juni und meine Sonne sah ich am Bergrand...) Das müssten Pilger sein. Ich ging in jener Richtung und tatsächlich, bald war ich wieder auf dem rettenden Weg. Die Sonne und die Zwei sah ich in nächsten vier Stunden nicht mehr.

Komplett durchnässt, halberfroren, verwirrt, erschreckt, und trotzdem unbeschreiblich glücklich, war ich dann gegen 14.00 Uhr in den alten Kloster angekommen. Die Bilder stammen von meinem Mobiltelefon, weil meine Videokamera in Regen leider kaputt ging. (Unnötig zu sagen, dass ich mir vor der Reise Vorwürfe machte, die unnötigen 480 Gramm mitzunehmen. Der Schicksaal bestätigte die Richtigkeit der Vorwürfe...) Am späteren nachmittag erschien plötzlich die Sonne und blauen Himmel. Auf dem Weg zur ersten Pilgermesse, wo sich alle Religionen und Nationen unter einem Motto versammeln, fan ich Rolands Kreuz. Auch einen Kilometeranzeigetafel...

Hier weiter nur die Bilder. Ich hoffe wieder bald etwas dazu schreiben zu können.

Der Weg

Die Schlafstätte

Die Ortschaften

Symbolen die viel bedeuten...

Schon ganz nahe...

Santiago!